 |
اپن بایت و ارتودنسیاپن بایت قدامی یکی از سخت ترین مشکلات ارتودنسی به لحاظ درمان قلمداد می شود. در درمان ارتودنسی معمول، روش های درمانی مختلفی برای اصلاح اپن بایت قدامی پیشنهاد شده است از قبیل: استفاده از الاستیک های بین فکی، Upright کردن مولرها به کمک یک آرچ وایر مولتی لوپ (MEAW)، جلوگیری از رویش مولرها در طی رشد. به هر حال هیچکدام از این روش ها رضایت بخش نیستند زیرا اثرات نامطلوبی روی الگوی اسکلتی و زیبایی بیمار داشته و تمایل ریلپس زیادی دارند. |
| با اینتروژن مطلق دندانهای خلفی می توان فک پایین را خلاف جهت حرکت عقربه های ساعت چرخانده و اپن بایت را بست. همچنین بدون نیاز به مداخله جراحی ارتفاع قدامی صورت کاهش خواهد یافت. گزارش شده است که اینتروژن نسبت به اکستروژن نتایج باثبات تری فراهم می کند. از آنجا که تمایل به ریلپس در بزرگسالان بیشتر است می بایست یک طرح درمان باثبات و قابل پیش بینی انتخاب گردد. ابن امر با بکارگیری ابزارهای انکوریج موقت (TAD) از قبیل ایمپلنت های اسئواینتگره، مینی پلیت ها، آنپلنت ها و مینی اسکروها قابل انجام می باشد. مینی اسکروها مزایای زیادی نسبت به TAD های دیگر دارند. مینی اسکروها نسبتا ساده بوده و به راحتی قابل گذاشتن هستند. ترومای کمتری وارد نموده و برای نیروی مطلوب باثبات می باشند. همجنین می توان بلافاصله بعد از گذاشتن به آن نیرو وارد کرد. مزایای دیگر عبارتند از: محدودیت های کمتر برای محل قراردادن ایمپلنت و هزینه های کمتر. این مقاله یک کیس اپن بایت را گزارش می کند که به کمک مینی اسکرو درمان شده است. |
 |
  |
تشخیص و اتیولوژییک خانم ۱۹ ساله با شکایت از اپن بایت قدامی به کلینیک ما مراجعه نمود. او در گذشته عادت مکیدن انگشت داشت که ممکن است در بروز اپن بایت موثر بوده باشد. در پروفایل طرفی موقعیت عقب فک پایین به چشم می رسید. |
اهداف درمانچهار هدف درمانی تعیین گردید: ۱) اصلاح اپن بایت ۲) بهبود نیمرخ صورت ۳) برقراری اورجت و اوربایت صحیح ۴) رفع کراودینگ |
 |
 |
آلترناتیوهای درمانیاولین انتخاب درمانی جراحی ارتوگناتیک همراه با Impaction خلف فک بالا بود. اگرچه این طرح درمان می تواند چرخش فکی را اصلاح نموده و ارتفاع قدام صورت را کاهش دهد عیبش این است که گرانتر بوده و ریسک بالاتری از جراحی را به همراه دارد. بیمار جراحی ارتوگناتیک را به دلیل هزینه بیشتر و ریسک جراحی نپذیرفت. |
پیشرفت درمانبیمار نیاز به اکسپنشن فک بالا داشت. لذا ابتدا یک دستگاه RME قرار داده شد. پس از آنکه اکسپنشن کافی انجام شد، مینی اسکروها (Martin, Tuttlingen, Germany) به قطر ۲ میلیمتر و طول ۸ میلیمتر در ناحیه باکال استخوان آلوئول بین پرمولر اول و پرمولر دوم، بین پرمولر دوم و مولر اول و بین مولر اول و مولر دوم تعبیه شدند. RME به عنوان یک اسپلینت پالاتال حفظ شد تا از تیپینگ باکال دندانهای خلفی در طی اعمال نیروی اینتروزیو به سطح باکال جلوگیری کند. از الاستیک ها برای اعمال نیروی اینتروزیو استفاده شد و مقدار نیرو بین ۱۵۰ تا ۲۰۰ گرم در هر سمت بود. بعد از ۵ ماه اینتروژن مولر صورت گرفته و اپن بایت اصلاح گردید. |
  |
 |
یافته هاپس از درمان بیمار یک اوربایت (۱.۵ میلیمتر) و اورجت (۲.۵ میلیمتر) نرمال، اکلوژن باثبات، رابطه کانین و مولر کلاس I و همچنین میدلاین های منطبق داشت. سوپرایمپوزیشن سفالومتریک نمایانگر اینتروژن مولر فک بالا (۲ میلیمتر) و چرخش همزمان فک پایین خلاف جهت حرکت عقربه های ساعت بود. در نتیجه ANB، APID و WITS به محدوده نرمال درمان شدند و FMA از ۴۱ درجه به ۳۶ درجه کاهش یافت. ارتفاع قدامی صورت از ۱۴۶ میلیمتر به ۱۴۰ میلیمتر رسید و یک چانه عقب رفته به یک نیمرخ صورتی هارمونیک بهبود یافت. |
بحثدر ارتودنسی معمول اینتروژن مولر برای اصلاح اپن بایت یکی از اهداف درمانی بسیار مشکل است و همیشه با اثرات جانبی نامطلوب همراه می باشد. Subtelny and Sakuda قبلا اظهار داشتند که “اگر یک اپن بایت اسکلتال واقعی تشخیص داده شد، درمان ممکن است امکانپذیر نباشد. به عبارت دیگر در برخی کیس ها بهترین درمان ممکن است عدم انجام درمان ارتودنسی باشد.” اختراع مینی اسکروها حیطه درمان ارتودنسی را ورای حرکات دندانی سوق داده است و اکنون جمله فوق تا حدودی درست به نظر می رسد. یافته های این کیس نشان می دهد که بدون دردسرهای جراحی اینتروژن مولر به کمک مینی اسکرو جهت اصلاح اپن بایت با موفقیت به انجام رسیده است. |
 |
 |
اولین بخشی که باید مورد بررسی قرار گیرد رابطه اسکلتی شامل روابط عمودی، عرضی و قدامی-خلفی می باشد. به عنوان مثال یک رابطه کلاس II اسکلتال با یک ارتفاع بلند قدام صورت می تواند به طور موفق با اینتروژن سگمنت خلفی درمان گردد. این امر سبب چرخش فک پایین خلاف جهت حرکت عقربه های ساعت، کاهش ارتفاع قدام صورت و تصحیح اپن بایت خواهد شد. Sugawara و همکاران گزارش دادند که در جریان اینتروژن مولرها با SAS، ارتفاع قسمت تحتانی قدام صورت، زاویه پلن مندیبل و ANB به طور محسوسی کاهش یافتند. در حالیکه اوربایت و WITS افزایش قابل ملاحظه داشتند. بنابراین به نظر می رسد اینتروژن مولرها منطقی ترین طرح درمان برای بیماران اپن بایتی است که ارتفاع صورتی بلند دارند و رابطه فکی آنها کلاس I یا کلاس II خفیف می باشد. در کیس اپن بایت اسکلتال کلاس III، چرخش فک پایین خلاف جهت حرکت عقربه های ساعت علی رغم اصلاح اپن بایت سبب تشدید رابطه کلاس III شده و نیاز به جراحی فک را ایجاد می کند. |
| بخش دومی که باید مورد ملاحظه قرار گیرد زیبایی صورت است زیرا انتظار بیماران در خصوص بهبود زیبایی مرتب در حال افزایش می باشد. میزان نمایش دندانهای ثنایا در حالت استراحت و لبخند اهداف مهمی هستند که باید قبل از درمان بررسی گردند. بیمارانی که نمایش کافی دندانهای ثنایا را ندارند نباید با اینتروژن مولر درمان شوند، بلکه انتخاب بهتر، روش معمول اکستروژن ثنایاها برای تصحیح اپن بایت می باشد. جنبه سوم اینکه در طی اینتروژن برای دستیابی به یک نتیجه موفق نیاز به مراقبت دقیق است. موقعیت مولرهای اینترود شده در هر سه پلن فضایی می بایست کنترل گردد. در موارد اعمال نیروی سگمنتال، موقعیت داخل و خارج (First order) مولرها و یکپارچگی فرم قوس به سختی قابل حفظ می باشد که اهمیت مراقبت دقیق را دوچندان می کند. در خصوص زاویه مزیودیستالی (Second Order)، کنترل مولرهای اینترود شده مهم است زیرا هر چقدر دندانهای اینترود شونده به مرکز چرخش نزدیک تر باشند بستن بایت قدامی مؤثرتر خواهد بود. کنترل تورک خلفی (Third Order) مهمترین فاکتور برای اینتروژن مولر است. به منظور اینتروژن خالص مولرها، نیرو باید هم از هر دو مسیر باکال و لینگوال وارد گردد. کاشت مینی اسکروها در نواحی باکال و لینگوال سبب اعمال نیرو از هر دو طرف خواهد شد. در کیس ما یک RME قبل از اینتروژن جهت افزایش عرض فک بالا مورد استفاده قرار گرفت. لذا ایمپلنت ها فقط در ناحیه باکال قرار داده شدند و از RME به منظور حفظ قوس و جلوگیری از تیپ باکالی مولرها کمک گرفته شد. همانگونه که یافته های درمان نشان می دهد، این روش موفقیت آمیز بود. |
 |
 |
چهارمین جنبه ای که باید به دقت مورد توجه قرار گیرد وضعیت پریودنتال می باشد. Melsen و همکاران در پی بررسی اینتروژن مولرها در بیماری پریودنتال گزارش دادند که در جریان اینتروژن بافت پریودنتال با اتچمنت جدید ترمیم می گردد. در حالیکه Vanarsdal و همکاران پیشنهاد کردند که برای سلامت بافت پریودنتال، دندان باید بجای اینتروژن تحت اکستروژن قرار گیرد زیرا تشکیل استخوان توسط کشش و نه فشار می تواند رخ دهد. بیمارانی که ناراحتی پریودنتال خفیف دارند، درمان پریودنتال مقتضی پیش از انجام هرگونه درمان ارتودنسی ضروری است و کنترل پریودنتال دوره ای و تهیه رادیوگرافی ها باید طی درمان صورت گیرد. اگر وضعیت پریودنتال برای اینتروژن مولر مناسب نباشد، مداخله جراحی اولین هدف درمانی برای تصحیح اپن بایت خواهد بود. در خصوص ثبات بعد از درمان، اینتروژن مولر هنوز ۳۰ درصد احتمال ریلاپس دارد. به علاوه درمان بیش از اندازه (Overcorrection) به منظور جبران ریلاپس پیشنهاد می گردد. |
|
نتیجه گیری
اینتروژن دندانهای خلفی روش درمانی خوبی برای بیمارانی است که شکایت اصلی آنها اپن بایت قدامی است. با قرار دادن مینی اسکرو ها فقط در ناحیه باکال، اینتروژن با موفقیت به انجام رسید. هیچ اثر نامطلوب جانبی وجود نداشت. |
 |
a. استاد تمام، بخش ارتودنسی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه Yonsei، سئول، کره جنوبی
b. دستیار تخصصی، بخش ارتودنسی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه Yonsei، سئول، کره جنوبی
