حرکت گروهی دندانها به سمت دیستال به کمک انکوریج مینی اسکرو

طی دو دهه گذشته درمان ارتودنسی بدون کشیدن دندان افزایش یافته است و بسیاری از روش های دیستالیزاسیون مولرهای فک بالا رواج یافته و مورد استفاده قرار گرفته است. دستگاههای دیستالیزاسیون بجز دستگاههای خارج دهانی همیشه سبب بروز اثرات جانبی متقابل و نامطلوب می گردند. در طی دیستالیزاسیون مولرها، دندانهای قدامی تمایل دارند به جلو حرکت کنند و لازم است که بعدا در مقابل مولرهای دیستاله شده، عقب برده شوند. حرکت رو به جلوی مولرها در جریان عقب بردن دندانهای قدامی اثرات درمانی دستگاههای دیستالیزاسیون را از بین می برد. به علاوه زمان درمان هم افزایش می یابد.

هنگام درمان بیمارانی که صورت کوتاه همراه با کراودینگ قوس دندانی فک پایین دارند، کشیدن دندانها ممکن است مدنظر قرار گیرد. اما کشیدن دندان ممکن است اوربایت قدامی را تشدید نموده و درمان را سخت تر کند. مرتب کردن دندانها بدون کشیدن دندان ممکن است ثنایاها را فلیر کرده و اثر نامطلوبی بر نیمرخ صورت باقی بگذارد. به منظور کاهش این مشکلات، مولرهای فک پایین باید دیستاله شوند. با این وجود مطالعات زیادی در خصوص دیستالیزاسیون مولر مندیبل بجز تحقیقات لیپ بامپر وجود ندارد. نشان داده شده است که لیپ بامپر نه تنها مولرها را دیستاله می کند بلکه ثنایاها را هم پروکلاین می کند.

رادیوگرافی های سفالومتریک و کست های دندانی ۱۳ بیمار که در دپارتمان University Medial Center تحت درمان ارتودنسی بدون کشیدن دندان قرار گرفته بودند (بجز یک بیمار که با کشیدن یک پرمولر اول فک بالا و دیستالیزاسیون مولرهای مندیبل درمان شده بود) مورد استفاده قرار گرفت. یازده بیمار ایمپلنت های میکرو اسکرو فک پایین به منظور دیستاله کردن کل دندانهای فک پایین داشتند. چهار بیمار ایمپلنت های میکرو اسکرو فک بالا داشتند در حالیکه دو نفر از این چهار نفر همزمان میکرو اسکرو فک پایین هم داشتند. تمامی بیماران توسط یک درمانگر درمان شده بودند. میانگین سنی بیماران ۵.۷ ± ۱۲.۳ بود. (حداکثر ۲۸ سال و سه ماه، حداقل ۱۱ سال)

در تمامی بیماران از براکت های استریت وایر با اسلات ۲۲ استفاده شد و نیروهای دیستاله کننده تقریبا ۲۰۰ گرمی از میکرو اسکروها توسط فنرهای Closing نیکل تیتانیوم به کانین ها و پرمولرها در فک بالا و الاستیک ترد (Super thread® RMO, Denver, Colo) در فک پایین اعمال گردید. آرچ وایر مورد استفاده طی دیستالیزاسیون در فک بالا 0.016 × 0.022 اینچ TMA یا استیل و 0.018 × 0.025 اینچ TMA یا استیل در فک پایین بود. جزئیات پروسه های درمانی در گزارش های پیشین به خوبی تشریح شده است. مسیر نیروهای وارده در فک بالا به سمت عقب و بالا و در فک پایین به سمت عقب و پایین بود.

ایمپلنت های مورد استفاده در این مطالعه دو مینی اسکرو از شرکت Martin، بیست و دو مینی اسکرو از شرکت Osteomed Co و شش مینی اسکرو از شرکت Dentos بود. در فک بالا چهار مینی اسکرو در استخوان آلوئول باکال بین پرمولر دوم و مولر اول و دو عدد در استخوان آلوئول پالاتال بین مولر اول و دوم قرار گرفتند. شانزده میکرو اسکرو در استخوان دیستال مولرهای دوم فک پایین، دو مینی اسکرو و دو میکرو اسکرو در ناحیه رترومولارپد و دو میکرو اسکرو در استخوان آلوئول بین مولرهای اول و دوم فک پایین قرار گرفت.
پروسه جراحی شامل برش مخاط پوشاننده، آماده سازی یک سوراخ با یک دریل آزمایشی تحت شستشوی خنک کننده و قراردادن ایمپلنت های میکرو اسکرو با یک اسکرو درایور بود. جزئیات پروسه در گزارش های پیشین شرح داده شده است. از امتداد وایر لیگاچور جهت وصل کردن الاستیک ها به مینی اسکروهایی که در استخوان دیستال مولرهای دوم فک پایین یا رترومولارپد قرار داشتند استفاده می شد زیرا سر اسکروها در این نواحی اغلب خارج از نسج نرم نبودند.

رادیوگرافی های سفالومتریک قبل از درمان جمع آوری شدند. سفالوگرام های قبل از درمان در بیمارانی مورد استفاده قرار گرفت که بین آغاز درمان تا دیستالیزاسیون مولرها بیش از ۳ ماه فاصله نباشد. سفالوگرام های بعد از درمان تمامی بیماران جمع آوری گردید. اندازه گیری های اسکلتی و نسج نرم، اندازه گیری های زاویه ای دندانی و خطی دندانی در شکل های روبرو شرح داده شده است.
هنگامی که یک تصویر دو تایی وجود داشت نقطه بین آن دو نقطه تریس می شد. نقاط اندازه گیری اسکلتی، نسج نرم، خطی و زاویه ای فک بالا همانند آنچه بود که توسط Ghosh and Nanda گزارش شده بود. نقطه سنتروئید نقطه میانی خط افقی واصل بیشترین تحدب مزیال و دیستال تاج ها، برای انداره گیری خطی دندان بکار گرفته شد. برای تعیین مقدار حرکت افقی دندانهای فک بالا، خط عمودی تریگوئید (PTV) مورد استفاده قرار گرفت. حرکت عمودی دندانهای فک بالا از طریق سوپر ایمپوزیشن روی پلن پالاتال تعیین گردید. حرکت افقی دندانهای فک پایین از طریق اندازه گیری و مقایسه فاصله بین نقطه سنتروئید دندانها تا کورتکس لینگوال فک پایین ارزیابی شد. در حالیکه اندازه گیری های عمودی توسط سوپرایمپوزیشن پلن مندیبل تعیین گردید.
تغییرات زاویه ای موقعیت دندان از طریق شیب محور عمودی دندانها نسبت به پلن SN در قوس بالا و پلن مندیبل در قوس پایین ارزیابی شد.

کمبود طول قوس و عرض بین مولری قوس های دندانی بالا و پایین قبل از درمان (قبل از دیستالیراسیون) و بعد از درمان اندازه گیری شد.

آمار تشریحی شامل میانگین و انحراف معیار بیست متغیر سفالومتریک در مقاطع قبل از درمان (دیستالیزاسیون) و بعد از درمان و اختلاف آنها با یکدیگر محاسبه گردید. برای تحلیل داده ها از paired t-test و Wilcoxon signed rank test کمک گرفته شد. هنگامی که اندازه گیری های معنی دار در هر دو روش مشابه بودند، P values متد paired t-test مورد تشریح قرار می گرفت.
برای محاسبه خطای اندازه گیری ها، تمامی فیلم ها و مدل های سفالومتریک در یک بازه یک ماهه مجددا تریس، دیجیتایز و اندازه گیری شدند. خطاهای اندازه گیری بر پایه اختلاف بین مقادیر اندازه گیری شده اولیه و ثانویه توسط paired t-test ارزیابی گردید. تفاوت معنی داری بین دو اندازه گیری وجود نداشت.

آمار تشریحی شامل میانگین و انحراف معیار قبل از دیستالیزاسیون و  بعد از درمان و تغییرات طی این بازه زمانی بر پایه اندازه گیری های سفالومتریک در جدول روبرو نمایش داده شده است.

میزان موفقیت ۹۰ درصد بود. (از ۳۰ ایمپلنت ۲۷ مورد طی اعمال نیرو باقی ماندند). میانگین دوره زمانی اعمال نیرو ۵.۷ ± ۱۲.۳ بود. بین سه مینی اسکرو شکست خورده دو تا در سمت چپ و یکی در سمت راست بود. در این موارد دیستالیزاسیون دندانها با قرار دادن سه ایمپلنت جدید مینی اسکرو در محل هایی متفاوت ولی مجاور قبل ادامه یافت.
مشکلات نسج نرم مجاور ایمپلنت های اسکرو در ناحیه دیستال مولرهای دوم (مثلا رشد بیش از اندازه نسج نرم اطراف مولر دوم) دو بیمار مشاهده شد. هیچکدام از ایمپلنت ها التهاب محسوسی نشان ندادند.

اختلاف معنی داری بین موقعیت پرموارهای اول و مولرهای اول وجود داشت یعنی دندانها دیستاله شدند. به علاوه اثر جانبی متقابلی روی دندانهای قدامی فک بالا مشاهده نشد، آنگونه که به طور معمول در پی استفاده از دستگاههای دیستاله کننده دیده می شود. در عوض نه تنها دندانهای خلفی بلکه دندانهای قدامی تیپینگ دیستالی نشان دادند اگر چه به لحاظ آماری محسوس نبود. همه دندانهای فک بالا در خلال دیستالیزاسیون، اینتروژن هم نشان دادند، هر چند از نظر آماری محسوس نبود.
تغییرات بعد عرضی بر پایه اندازه گیری های کست های دندانی در جدول روبرو نمایش داده شده است. تفاوت محسوسی قبل و بعد از درمان وجود نداشت.

اثرات درمانی اولیه ایمپلنت های میکرو اسکرو فک پایین روی دندانهای این فک شامل تیپینگ دیستالی دندانهای خلفی فک پایین و حرکت دیستالی دندانهای قدامی بود. پرمولرهای اول فک پایین در خلال جابجایی دیستالی اکسترود شدند که به طور مثبتی بر level شدن کرو اسپی اثر گذاشت.

عرض بین مولری فک بالا و پایین قبل و بعد دیستالیزاسیون تفاوت معنی داری نداشت.

پروسه گزارش شده در این مطالعه در مقایسه با متدهای دیستالیزاسیون منتشر شده دیگر کندتر بود. با این وجود کل مدت زمان درمان برابر یا کوتاهتر بود زیرا تمامی دندانهای خلفی همزمان توسط مکانیک های مربوط به مینی اسکرو عقب برده شدند. در متدهای دیستالیزاسیون دیگر دندانهای قدامی پس از دیستاله کردن دندانهای خلفی عقب برده می شوند. این حرکت مجزای مرحله به مرحله دندانهای قدامی و خلفی طول درمان را اضافه می کند.
دستگاههای دیستاله کننده داخل دهانی سبب حرکت مزیالی متقابل و مضر دندانهای قدامی و پرمولرها حین حرکت دیستالی مولرها می گردد. این حرکت نامطلوب دندانهای قدامی به سمت جلو در جریان بکارگیری دستگاههای دیستاله کننده داخل دهانی غیر قابل اجتناب است. دندانهای قدامی که به جلو حرکت کرده اند پس از ایجاد فضا با جابجا نمودن دیستالی مولرها و پرمولرها باید دوباره به عقب برگردانده شوند. در جریان رترکشن دندانهای قدامی، دندانهای خلفی به عنوان انکوریج مورد استفاده قرار می گیرند بنابراین مولرهای دیستاله شده به جلو حرکت می کنند، از اینرو کارآیی دیستالیزاسیون کاهش می یابد. به علاوه حرکات دندانهای قدامی نوعی round-trip تلقی می شود.

ایمپلنت های میکرواسکرو در ناحیه استخوان بین ریشه ای فک بالا و رترومولار پد فک پایین قرار گرفتند و برای حرکت یکپارچه دندانهای خلفی به سمت دیستال انکوریج مطلق فراهم نمودند. با جابجایی همزمان دندانهای خلفی طول درمان ممکن است کاهش یافته و از round tripping دندانهای قدامی جلوگیری شود. میزان موفقیت ایمپلنت های میکرو اسکرو ۹۰ درصد بود.